BanStat
Logo Compta Online

Une forêt de mesures face aux déserts médicaux

4 137 lectures
0 commentaire
Catégorie : Actualité des métiers du chiffre
4 137
0
Article écrit par (3 articles)
Publié le
Modifié le 22/10/2018

Une forêt de mesures face aux déserts médicaux

Avec près de 270 000 médecins [1], la France connaît son nombre le plus élevé de praticiens. Paradoxalement, le pays s'apprête à connaître une crise sanitaire appelée communément la désertification médicale. L'expert-comptable, premier partenaire des professionnels de santé, se doit d'être au fait du nouvel environnement qui les entoure.

Tour d'horizon sur les changements à prévoir et anticiper.

Au-delà d'un manque de médecins, la France souffre d'une mauvaise répartition des professionnels médicaux engendrant des régions totalement dépourvues d'offres de soins. Pour solutionner ce phénomène, l'État propose de nombreuses mesures incitatives qui tardent, pour l'instant, à porter leurs fruits.

Entre illisibilité de celles-ci ou difficultés pratiques à les mettre en ½uvre, retour sur les possibilités méconnues qui s'offrent à nos médecins de campagne.

 

Des aides souvent inefficaces, méconnues ou trop peu incitatives

Les aides financières aux médecins sont nombreuses et continuent de se multiplier au fil des gouvernements, pour qui répondre à la demande des soins est une priorité. Pourtant, elles peinent à résoudre le problème de démédicalisation même si elles représentent parfois un réel intérêt pour les praticiens

Aides fiscales ou sociales, subventions de l'État ou des collectivités, bourses aux étudiants, les sources sont variées mais la communication des différents organes étatiques se fait rare à ce sujet ; les jeunes médecins auraient pourtant beaucoup à y gagner.


Les aides aux étudiants en médecine, dès le troisième cycle, en zones en déficit

Pour les étudiants en médecine tout d'abord, les collectivités territoriales ont été autorisées, depuis 2005, à verser une indemnité de logement ou de déplacement à compter du troisième cycle d'étude en médecine générale dans les zones dans lesquelles est constaté un déficit en offre de soins. L'aide au logement ne doit toutefois pas dépasser 20 % des émoluments forfaitaires accordées à l'étudiant en 3ème année d'internat.

L'indemnité de déplacement permet de couvrir les frais occasionnés lors du trajet entre le lieu du stage et le lieu de résidence tandis que l'indemnité de logement offrira à l'étudiant la possibilité d'effectuer à moindre coût son stage dans une zone sous-médicalisée.

 

Les collectivités peuvent également accorder depuis 2005 une indemnité d'études et de projet professionnel. Cette aide vient en contrepartie d'un engagement de l'étudiant d'exercer en tant que médecin au moins cinq années dans une zone déficitaire. Elle ne peut excéder les émoluments annuels de troisième année d'internat, à savoir 25 328.46 euros.

Grâce à la Loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires », la Ministre de la Santé, Marisol Touraine, a également mis en place le Contrat d'engagement de service public (CESP).

Ce contrat permettra à l'étudiant, à partir de sa 2ème année d'études médicales, de toucher une allocation mensuelle contre laquelle il s'engage à exercer ses fonctions, à titre libéral, dans des lieux dits prioritaires. Cette allocation s'élève à 1 200¤ bruts par mois mais n'est soumise qu'à CSG et CRDS [2], son montant net s'élève donc à 1 106.88¤.

A noter que cette rémunération est imposable à l'impôt sur le revenu. Un étudiant qui a signé ce contrat en début de cursus médical peut alors toucher plus de 100 000¤ dans le cadre du CESP.

 

Par ailleurs, aucun texte n'interdit le cumul de ces deux dernières aides mais il convient d'être vigilent lors de leurs demandes. En effet, l'étudiant qui ne respecterait pas l'engagement d'exercice en zone précitée, s'oblige à rembourser l'intégralité des allocations perçues.

Or, il se peut qu'aucun lieu dit prioritaire ne lui soit proposé à la fin de ses études dans le département ou la région qui lui a fourni une indemnité d'études et de projet professionnel. L'étudiant devrait alors rembourser les sommes perçues au titre de l'un ou l'autre des dispositifs.

 

Des aides, plus anciennes, aident également les médecins dans leur installation

Pour les professionnels déjà en exercice, l'État consent également des efforts en proposant plusieurs aides, plus ou moins anciennes, à destination du médecin désirant s'installer en zone déficitaire.

Comme pour les étudiants, les collectivités peuvent, depuis 2005, accorder des aides à l'installation ou au maintien des professionnels de santé. Ces aides, versées par les mairies, prennent en charge les frais d'investissement ou de fonctionnement ou encore la mise à disposition de logement ou de locaux contre l'engagement d'exercer pendant 3 ans en zone déficitaire.

 

L'installation en Zone de Revitalisation Rurale (ZRR) est sans doute l'incitation la plus profitable. En effet, même si depuis 2010 le dispositif se révèle moins intéressant après les modifications qui lui ont été apportées, il permet l'obtention d'une contribution conséquente. Un professionnel libéral ou une société, bénéficie, dans le cadre d'une installation en ZRR, de l'exonération totale puis partielle d'impôt sur les bénéfices (impôt sur le revenu ou impôt sur les sociétés), sur une durée de huit ans.

 

Ainsi, à titre d'exemple, un médecin secteur I ayant un revenu annuel [3] de 145 000¤, pourra faire jusqu'à 28 000¤ d'économie d'impôt sur le revenu.

 

A noter que l'installation en ZRR exonère également de Cotisation Foncière des Entreprises (CFE) pendant 5 ans et de cotisations sociales pendant 12 mois. Ce dispositif est applicable aux installations ayant lieu avant le 31 décembre 2013. Il faudra donc être vigilant quant à la reconduction de celui-ci.

 

Plus récemment, les aides et autres mesures d'exonération se multiplient mais tardent à rencontrer le succès malgré un intérêt considérable

Le médecin a également la possibilité de bénéficier de l'exonération à hauteur de 60 jours par an au titre de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) en zone sous-médicalisée, qui permet de satisfaire aux besoins des demandes de soins aux heures de fermeture des cabinets libéraux.

Les médecins de permanence peuvent prétendre à une rémunération de 50¤ pour la période de 20 heures à minuit, 100¤ de minuit à 8 heures et 150¤ les dimanches et jours fériés de 8 heures à 20 heures. En plus de ces rémunérations versées par la caisse d'assurance maladie, les médecins peuvent majorer les tarifs de certains de leurs actes. Par exemple, la consultation de nuit peut s'élever à 42.50¤. Ces deux rétributions bénéficient de l'exonération à hauteur de 60 jours par an si le professionnel est installé en zone rurale.

 

Un professionnel qui a assuré 70 jours de permanence au cours desquels il a effectué 160 consultations a perçu 10 300¤ [4]. Il pourra déduire de ses revenus imposables la somme de 8 829¤ [5] sur sa déclaration de revenus professionnels.

 

La convention médicale de 2011 a aussi apporté son lot de mesures incitatives au travers deux options : l'option démographie et l'option santé solidarité territoriale. Ces aides sont, cette fois, accordées par l'Assurance Maladie et non plus par l'État.

L'option démographie se décompose en une aide à l'investissement et en une aide à l'activité au sein en des zones sous-médicalisées. Ces soutiens sont accordés aux médecins exerçant en groupe pluridisciplinaire dans une zone déficitaire durant au moins trois ans.

L'aide à l'investissement s'élève à 5 000¤ pour les professionnels exerçant en groupe et 2 500¤ pour les pôles de santé, c'est-à-dire sans partage des murs.

L'aide à l'activité constitue un versement égal à 10% des honoraires perçus dans la limite de 20 000¤ pour les groupes, et égal à 5% des honoraires dans la limite de 10 000¤ pour les pôles de santé.

Ces aides sont versées individuellement lors du second trimestre de l'année civile suivante. Elles sont imposées l'année du versement sur la ligne « gains divers » de la déclaration 2035 [6] du professionnel de santé et sont à solliciter auprès de la caisse d'assurance maladie.

 

L'option santé solidarité territoriale bénéficie aux médecins conventionnés n'exerçant pas en groupe qui s'engagent, pour une durée de trois ans, à exercer en zone fragile au moins 28 jours par an. Cette aide s'élève à 10% des honoraires perçus dans cette zone limitée à 20 000¤ par an.

Sous l'impulsion de Marisol Touraine et véritable nouveauté 2013, est également apparu le contrat de praticien territorial de médecine générale qui garantit au médecin, installé depuis moins d'un an, un minimum de revenu net mensuel égal à 3 640¤ contre l'engagement de pratiquer au moins 2 ans dans une zone sous-dotée. Le contrat pourra également prévoir des modalités d'exercice particulières : tarifs opposables, actions dans la permanence des soins, actions de collaboration, et éventuellement le nombre minimum d'actes à accomplir. Le décret d'application fixe un nombre réglementaire de 165 consultations par mois en secteur I, soit un montant d'honoraires de 3 795¤.

Au-delà de ces 165 consultations, l'Agence Régionale de la Santé (ARS) versera au praticien un complément d'honoraires égal à la différence entre 6 900¤ (correspondant à un revenu net de 3 640¤) et le montant d'honoraires réels réalisé durant le mois.

 

Ainsi, un médecin réalisant 310 consultations durant le mois de décembre a perçu un montant d'honoraires de 7 130¤, supérieur au plafond de 6 900¤, et ne pourra prétendre à une rémunération complémentaire au titre du contrat de praticien territorial.

Au contraire, le médecin réalisant 180 consultations à 23¤ devra adresser à l'ARS une déclaration mensuelle [7] du nombre d'actes réalisés pour percevoir une rémunération complémentaire équivalente à 2 760¤ [8].

 

Les raisons de l'échec et les solutions proposées

Aujourd'hui, ces mesures sont relativement complexes dans leur mise en ½uvre et leurs conditions d'applications. Par exemple, certaines aides apportent leur propre définition de zone sous-médicalisée, d'autres imposent le secteur d'honoraires à pratiquer. Il est donc préférable de se rapprocher d'un expert-comptable connaissant bien leur traitement et étant en mesure de conseilleur aux mieux les praticiens médicaux afin de ne pas entrer dans une disposition difficile vis-à-vis de l'Administration.

Au c½ur d'un environnement en perpétuelle mutation, le médecin devra savoir analyser son organisation et son environnement afin de déterminer la situation la plus profitable pour lui au milieu de ce capharnaüm de mesures qui peuvent lui conférer des avantages parfois importants.

 

[1] Source : « La démographie médicale en France » - Conférence de presse du président du conseil national de l'Ordre des Médecins, docteur Michel LEGMANN

[2] Contribution sociale généralisée et contribution au remboursement de la dette sociale

[3] Revenu déclaré dans la catégorie des Bénéfices Non Commerciaux (BNC) égal aux recettes imposables diminuées des charges déductibles

[4] 10 300 = 70 x 50 + 160 * 42.50

[5] 8 829 = 10 300 x 60/70

[6] Déclaration annuelle des bénéfices non commerciaux

[7] À l'avenir, ces déclarations seront trimestrielles

[8] 2 760 = 6 900 – 180 x 23

Julien Petit

Julien Petit

Expert-comptable diplômé inscrit auprès du Conseil Régional de l'Ordre des experts-comptables de Marseille Provence Alpes Côte d'Azur.

Directeur de site au sein du cabinet GESTION France ENTREPRISES (www.gfe06.com) à Antibes (06)

Une forêt de mesures face aux déserts médicaux

Retour en haut